Titulatuur: Voorletters:* Voorvoegsels: Naam:* Naam partner (volledig) of naam eigenaar bedrijf:* Postadres: Postcode:* Woonplaats:* Telefoonnummer:* E-mail:* Soort incasso:* Rekeningnummer:* Geboortedatum:* Pakketnummer Dekking:*WA WA + Beperkt Casco WA + Volledig Casco No Claim beschermer:*JaNee Ongevallen inzittenden:*JaNee Zitplaatsen:* Schade inzittenden:*JaNee Rechtsbijstand:*JaNee Verhaalservice:*JaNee Eigen vervoersverzekering ( bij bestelautoverzekering):JaNee Welk bedrag:€ 5.000,- € 10.000,- € 15.000,- Welk alarmsysteem is er aanwezig:* Betalingstermijn:*Maand Kwartaal Halfjaar Per jaar Ingangsdatum:
Autogegevens:
Merk:* Model:* Type:* Kenteken:* Meldcode:*
Alarmeisen: Personenauto's met een cataloguswaarde < €50.000,00 geen eisen.
Uitgezonderd cabriolet met een softtop < €50.000,00 SCM 3
Personenauto's met een cataloguswaarde €50.000,00 - €80.000,00 SCM 3
Personenauto's met een cataloguswaarde vanaf €80.000,00 SCM 4
Gewicht / Treingewicht ( ledig gewicht + laadvermogen): Bouwjaar:* BTW ( Inclusief of exclusief):* Dagwaarde:* Cataloguswaarde ( inclusief accessoires):* Kilometrage:*Tot 25.000 km/jrOnbeperkt Schadevrije jaren:* Afgesproken BM korting:* Gebruik:*P (Particulier gebruik)Z (Zakelijk en particulier) Pakket:*Ja ( minimaal 2 verzekeringen in één pakketNee
Schadeverloop laatste 5 jaar
Soort schade/ Datum / Schade in €
Persoonlijk Advies
Ik ben mij er van bewust dat ik vooraf geen persoonlijk advies zal krijgen.*Ja, ik weet dit
Slotvragen:
Heeft een verzekeringsmaatschappij u of de regelmatige bestuurder, of een verzekerde en/of persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering, ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?
Slotvraag 1*JaNee
Heeft u, of de regelmatige bestuurder, of iemand wiens belang mede is gedekt, in de afgelopen 24 maanden een schade (exclusief ruitschades) gehad in relatie tot de door u aangevraagde verzekering ?
Slotvraag 2*JaNee
Heeft u, of de regelmatige bestuurder, of iemand wiens belang mede is gedekt, een strafrechtelijk verleden (inclusief inneming rijbewijs en/of ontzegging rijbevoegdheid) in de laatste 8 jaar ?
Slotvraag 3*JaNee
De wet bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien u bij het aanvragen van deze verzekerde onjuiste of onvolledige informatie heeft verschaft. Deze verzekering gaat in na acceptatie door CDS Verzekeringen. Uw aanvraag wordt direct beoordeeld. Wij laten u binnen 1 werkdag weten of uw aanvraag is geaccepteerd. De aanvrager stemt ermee in dat, indien de verzekering niet kan worden geaccepteerd, de verzekeraar de aanvrager via email informeert over de reden van afwijzing. Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vraagt CDS Verzekeringen om uw persoonsgegevens. Deze gebruikt CDS Verzekeringen.nl voor het accepteren en uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten behoeve van preventie en fraudebestrijding. U heeft een bedenktijd van 14 dagen. Als u om welke reden dan ook niet tevreden bent met onze verzekering, kunt u kosteloos de polis binnen 14 dagen aan ons terugsturen.
Anti-spam code Typ bovenstaande code over*
